Directe toegankelijkheid podotherapie
We verzoeken u deze vragenlijst in te vullen voorafgaand aan uw eerste bezoek bij de podotherapeut. Met behulp van deze vragenlijst beoordelen we of u met uw klachten bij de podotherapeut aan het juiste adres bent.
Hoe werkt het?
U heeft overal ‘nee’ ingevuld.
In dit geval is het inderdaad niet nodig om een verwijzing van uw behandelend arts mee te nemen. U vult de vragenlijst in en neemt deze mee naar het eerste bezoek aan de podotherapeut.
U heeft minimaal één keer ‘ja’ ingevuld.
We verzoeken u dan allereerst om contact op te nemen met uw huisarts. De huisarts kan dan uw klachten beoordelen en afhankelijk daarvan een verwijzing aanmaken. Met deze eerste beoordeling via de huisarts kunnen we u gemakkelijker helpen om een gericht behandeltraject binnen podotherapie te starten. Mocht de huisarts van mening zijn dat uw klacht(en) beter verholpen kunnen worden door een andere arts of therapeut, dan verzoeken we u uw afspraak bij ons tijdig te annuleren.
Met vragen kunt u ons snel en gemakkelijk bereiken via Whatsapp, per mail of telefonisch.
DTP-formulier
Naam : ___________________________________________ Datum : ______________
- Heeft u recent een trauma/ ongeval gehad? Ja / Nee
- Zijn de klachten na een recent trauma / ongeval ontstaan? Ja / Nee
- Heeft u last van een constante pijn die niet afneemt in rust of bij
verandering van positie? Ja / Nee - Verergeren uw klachten in rust? Ja / Nee
- Blijft de pijn ’s nachts aanwezig of wordt deze ’s nachts erger? Ja / Nee
- Heeft u last van uitstralende klachten, krachtsverlies, een doof gevoel of
tintelingen in de benen? Ja / Nee - Heeft u uitval van gevoel aan de binnenzijde van beide bovenbenen? Ja / Nee
- Heeft u in het verleden kanker gehad? Ja / Nee
- Voelt u zich ziek of onwel? Ja / Nee
- Heeft u last van ernstige incontinentie? Ja / Nee
- Is er sprake van een langer bestaande koorts welke onverklaarbaar is? Ja / Nee
- Ben u de laatste tijd veel afgevallen zonder duidelijke verklaring? Ja / Nee
- Gebruikt u langdurig corticosteroiden zoals Prednison? Ja / Nee
- Gebruikt u medicijnen via een infuus of inject in de aderen? Ja / Nee
Bij diabetes / suikerziekte en reuma
- Heeft u momenteel één of meerdere wonden op uw voet of onderbeen? Ja / Nee
- Heeft u last van jicht? Ja / Nee
- Heeft u momenteel last van een ontsteking of infectie in een gewricht? Ja / Nee
Onderstaande wordt samen met de podotherapeut ingevuld tijdens het eerste consult
Toestemming voor rapportage naar de huisarts, specialist of overige zorgverlener Ja / Nee
Akkoord met behandelplan Ja / Nee
Handtekening